Takk for at dere ønsker å støtte Barne- og ungdomsklinikken ved Sykehuset Østfold med en pengegave.

Barne- og ungdomsklinikken omfatter akuttmottak, døgnområde, poliklinikk og nyfødtintensiv, og yter helsehjelp til pasienter i alderen 0–18 år.
 

Deres bidrag vil være med på å forbedre opplevelsen og trivselen for barn og ungdom under opphold ved Sykehuset Østfold, enten det gjelder kortvarige besøk eller lengre innleggelsesperioder.

For å sikre at gaven anvendes i henhold til giverens intensjon, ber vi om at ønsket formål spesifiseres ved å krysse av i skjemaet nedenfor.

Informasjon om pengegave:

Beløp: kr ____________
Kontonummer: 1506.92.03954
Merk innbetalingen med: Ansvarsnummer 448000 – "Gave til barne- og ungdomsklinikken"

Øremerking – kryss av for ønsket formål:

☐ Underholdning og opplevelser for barn og pårørende (aktiviteter, kino, teater m.m.)
☐ Barnas beste venn på sykehuset, Kallus
☐ Sykehusklovnene
☐ Spill, bøker, musikk, leker, TV, video, datautstyr m.m.
☐ Møbler og inventar
☐ Utsmykning og kunst
☐ Tiltak for søsken og pårørende til innlagte pasienter
☐ Forskningsstiftelsen ved Sykehuset Østfold
☐ Annet (spesifiser): ________________________________________

Giverinformasjon:

Navn på forening, instans eller enkeltperson: _________________________________________
Dato: ____________________
Signatur: ______________________________________________________________________

Med vennlig hilsen
Eirin Paulsen
Klinikksjef – Klinikk for kvinne-barn
E-post: eirin.paulsen@so-hf.no